×

Quy định về bảo hiểm y tế

by

Quy định về bảo hiểm y tế

Định nghĩa

Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, tạo lập quỹ bảo hiểm y tế để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh và một số dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác cho người tham gia bảo hiểm y tế.

Cơ sở pháp lý

Các quy định pháp luật về bảo hiểm y tế tại Việt Nam hiện hành được quy định chủ yếu tại các văn bản sau:

  • Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12, được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 32/2013/QH13 và Luật số 46/2014/QH13 (sau đây gọi tắt là Luật BHYT).
  • Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.
  • Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
  • Thông tư số 30/2020/TT-BYT ngày 31/12/2020 của Bộ Y tế quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
  • Các văn bản hướng dẫn khác của Bộ Y tế, Bộ Tài chính và Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Phân tích chi tiết

1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Luật BHYT phân loại đối tượng tham gia thành các nhóm chính:

  • Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng: Bao gồm người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn">hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; cán bộ, công chức, viên chức; người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn.
  • Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng: Bao gồm người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp; người được hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
  • Nhóm do ngân sách nhà nước đóng: Bao gồm sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân; công an nhân dân; người có công với cách mạng; cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng.
  • Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng: Bao gồm học sinh, sinh viên; người thuộc hộ gia đình cận nghèo; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình.
  • Nhóm tham gia theo hộ gia đình: Bao gồm những người thuộc hộ gia đình không thuộc các nhóm trên.

2. Mức đóng và phương thức đóng bảo hiểm y tế

  • Mức đóng: Mức đóng BHYT hằng tháng của người tham gia được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương tháng, tiền lương hưu, trợ cấp hoặc mức lương cơ sở, tùy thuộc vào từng đối tượng cụ thể. Hiện nay, mức đóng BHYT là 4,5% tiền lương tháng của người lao động. Trong đó, người sử dụng lao động đóng 3% và người lao động đóng 1,5%.
  • Phương thức đóng: Tùy thuộc vào đối tượng, việc đóng BHYT có thể được thực hiện hằng tháng, hằng quý hoặc hằng năm.

3. Phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế

  • Phạm vi quyền lợi: Người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với một số đối tượng; sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế theo danh mục do Bộ Y tế quy định.
  • Mức hưởng: Mức hưởng BHYT dao động từ 80% đến 100% chi phí khám chữa bệnh, tùy thuộc vào đối tượng tham gia, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, và việc khám chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến. Các trường hợp đặc biệt như trẻ em dưới 6 tuổi, người có công với cách mạng, người thuộc hộ nghèo được hưởng 100% chi phí.

4. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT không chi trả trong một số trường hợp nhất định, bao gồm:

  • Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.
  • Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
  • Khám sức khỏe định kỳ.
  • Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
  • Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
  • Sử dụng vật tư y tế thay thế, cấy ghép bộ phận giả.
  • Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
  • Tổn thương do tự tử, tự gây thương tích.
  • Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tai nạn giao thông, tai nạn lao động đã được quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp chi trả.

Ví dụ thực tiễn

Vào tháng 11/2023, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã phối hợp với các cơ quan chức năng tăng cường kiểm tra, xử lý các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế. Một trong những vụ việc điển hình được phát hiện là việc một số cơ sở y tế đã kê khống dịch vụ, thuốc men hoặc chỉ định quá mức cần thiết để trục lợi quỹ BHYT, gây thất thoát hàng tỷ đồng. Các hành vi này không chỉ gây thiệt hại cho quỹ BHYT mà còn ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh và sự công bằng trong xã hội. Theo Thanh Niên, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã và đang tiếp tục đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, phân tích dữ liệu để phát hiện sớm và ngăn chặn các hành vi vi phạm, đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia BHYT.

Khuyến nghị pháp lý

Để đảm bảo quyền lợi và nghĩa vụ liên quan đến bảo hiểm y tế, người dân và doanh nghiệp cần lưu ý các điểm sau:

  • Nắm rõ quyền và nghĩa vụ: Chủ động tìm hiểu các quy định về đối tượng, mức đóng, phạm vi quyền lợi và thủ tục khám chữa bệnh BHYT để tránh những hiểu lầm hoặc bỏ lỡ quyền lợi.
  • Kiểm tra thông tin thẻ BHYT: Thường xuyên kiểm tra thời hạn sử dụng, thông tin cá nhân trên thẻ BHYT để đảm bảo thẻ luôn hợp lệ khi cần sử dụng.
  • Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: Lựa chọn và đăng ký cơ sở khám chữa bệnh ban đầu phù hợp, vì đây là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến.
  • Thực hiện đúng quy trình: Tuân thủ các quy định về thủ tục khám chữa bệnh, chuyển tuyến để được hưởng BHYT ở mức cao nhất.
  • Tìm kiếm hỗ trợ pháp lý: Trong trường hợp có vướng mắc phức tạp về quyền lợi BHYT, tranh chấp với cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc cần tư vấn về các quy định pháp luật mới, việc tham khảo ý kiến từ các chuyên gia pháp lý là rất cần thiết. Theo nhận định của các luật sư từ Phan Law Vietnam, việc hiểu rõ các điều khoản trong Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn sẽ giúp cá nhân, tổ chức bảo vệ quyền lợi hợp pháp của mình một cách hiệu quả nhất.

Câu hỏi thường gặp (FAQ)

Dưới đây là một số câu hỏi thường gặp về quy định bảo hiểm y tế:

  • Ai phải tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc?
    Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động, cán bộ, công chức, viên chức, người hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội, và một số đối tượng đặc biệt khác do Nhà nước quy định là những đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT.
  • Mức đóng bảo hiểm y tế hiện nay là bao nhiêu?
    Mức đóng BHYT hiện hành là 4,5% tiền lương tháng của người lao động. Trong đó, người sử dụng lao động đóng 3% và người lao động đóng 1,5%. Đối với các đối tượng khác, mức đóng có thể được tính dựa trên mức lương cơ sở hoặc được ngân sách nhà nước hỗ trợ.
  • Thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ khi nào?
    Thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng BHYT hoặc theo thời điểm được ghi trên thẻ. Đối với một số đối tượng mới tham gia hoặc tham gia liên tục, có thể có thời gian chờ nhất định trước khi thẻ có hiệu lực.
  • Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?
    Có. Theo quy định hiện hành, người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh không đúng tuyến vẫn được quỹ BHYT chi trả một phần chi phí, nhưng mức hưởng sẽ thấp hơn so với khám chữa bệnh đúng tuyến. Mức hưởng cụ thể tùy thuộc vào loại hình bệnh viện (tuyến huyện, tỉnh, trung ương).
  • Các trường hợp nào không được bảo hiểm y tế chi trả?
    Các trường hợp không được BHYT chi trả bao gồm: khám sức khỏe định kỳ, điều dưỡng, an dưỡng, sử dụng dịch vụ thẩm mỹ, khám chữa bệnh nghiện ma túy, tự tử, tai nạn giao thông đã được quỹ bảo hiểm tai nạn chi trả, v.v.